Anspruch gegen die Krankenkasse aufgrund nicht zeitgerechter Entscheidung

Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn keine Mitteilung erfolgt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt – eine sogenannte fingierte Genehmigung.
Wenn sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen, das heißt auf eigene Kosten, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstehenden Kosten verpflichtet.

Das Bundesozialgericht hat jetzt in 2 Fällen aktuell am 07.11.2017 entschieden, wo es um die Kostenübernahme für eine Hautstraffungsoperation ging. In beiden Fällen hatte die Krankenkasse nicht zeitgerecht entschieden und späterhin die Leistung verweigert.
Im laufenden Berufungsverfahren wurde vorsorglich die fingierte Genehmigung durch die Krankenkasse zurückgenommen.
Das Bundessozialgericht hat nun entschieden, dass die Rücknahme zu Unrecht erfolgte. Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern und schützt damit das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Damit sollen mittellose Versicherte nicht gegenüber den Versicherten benachteiligt werden, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen können.
Die Klägerinnen können mithin die Leistungen kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen (vgl. BSG Urteile vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

Es lohnt sich also in jedem Fall, darauf zu achten, ob die eigene Krankenkasse innerhalb der geltenden Fristen entscheidet.

Schulte Anwaltskanzlei
Antje Schmidt
Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht

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